Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK
H.B. Burggraaff verloskundige huisartspraktijk De Stethoscoop is geopend op:
maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u
Telefoonnummer:
0294412633
Telefoonnummer: 0294412633
Geopend op: maandag t/m vrijdag van 08:00u - 17:00u

Inschrijfformulier

Neem even de tijd om dit formulier in te vullen.

Met de inschrijving in deze huisartspraktijk geef je de medewerkers van dokter Burggraaff toestemming om medische gegevens op te vragen bij de vorige huisarts.


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Handtekening








Contact

Telefoon 0294-412633
 

H.B. Burggraaff verloskundige huisartspraktijk De Stethoscoop

Waarschapsstraat 1a
1382 EG Weesp
Telefoon:
0294-412633
Fax:
0294-414760
KvK:
32067351
H.B. Burggraaff, verloskundige huisarts / huisartsopleider VUmc te Weesp
Actief lid van LHV, NHG, VVAH, STOOHN, HAOVU, LHOV, AAFP, STFM.
SPOEDLIJN 0294-417021
www.huisarts.WS
Routebeschrijving >
ga('set', 'userId', {{UA-42771962-1}}); // De gebruikers-ID instellen op basis van de ingelogde user_id.